什么样的肺结节有恶性可能

哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤科主任 张大昕

  今年61岁的王某体检时发现自己左肺上叶有一个磨玻璃结节，此后每年2次到医院复诊，接受肺部低剂量CT、血液肿瘤标志物的检查。4年半后，他的左肺磨玻璃结节较之前增大到2.5厘米，此时血液肿瘤标志物仍然正常。医生建议他手术切除，术后病理证实为肺腺癌。

  影像学表现为边界清晰或模糊，直径小于或等于3厘米的圆形、类圆形、密度增高的肺部阴影统称为肺结节，可以单发或多发，不伴有临床症状或体征，如肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。作为一个影像学概念，胸片或CT片上直径小于3厘米的肺占位病变叫作结节，而直径大于3厘米的结节称为肿块。从这个角度看，肺结节的概念较为宽泛，有可能是良性病变，如炎性结节、钙化结节、肺结核结节、炎性假瘤、肺霉菌球；也有可能是肺癌或癌前病变。

  那么，什么样的肺结节有恶性可能呢？

  第一，从肺结节可能发生的原因来判断。高危因素结节主要集中于年龄50岁以上的人，并有下列一种危险因素者：吸烟；有环境或高危职业暴露史，如有石棉、铍、铀、氡等接触史；合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史；有肿瘤家族遗传史。当然，也有少数恶性肺结节患者不具备上述高危因素。

  第二，按照病变性质、结节密度、结节大小对肺结节进行分类。其中病变性质分良性、恶性两种，前者为良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；后者有肺癌(浸润前病变、浸润性癌)、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。按结节密度，可分为实性肺结节和亚实性肺结节。按结节大小，可分为：微小结节，直径小于5~ 6毫米，绝大多数为良性病变；小结节，直径6~10毫米，通常为良性病变；大结节，直径11~30毫米，经过3~ 4个月观察，如果仍不消失或不缩小并持续存在，则为浸润前病变或浸润性病变的可能性大。通常，结节越大，恶性可能性越高。

  对于有高危因素的患者，若发现其肺结节直径小于或等于6毫米，应该引起重视，每3个月复查一次肺部CT和血液肿瘤标志物及肺癌抗体、异常糖链蛋白等检测。一般情况下，恶性结节的倍增时间是100天左右，如果3个月复查没发现任何明显变化，医生会依据结节的大小、形态、密度进行综合评估，告知下一步处理方法和随诊时间间隔。对暂时不能确定肺结节恶性程度的，除了定期观察外，还可以从预防角度出发，给予抗炎治疗，可以消除一部分炎性磨玻璃样结节。

  肺结节的良恶性转归是一个漫长、动态的过程，既不要过分忧虑和频繁检查，也不能麻痹大意置之不理，必须按医生的建议诊疗。以临床中老年人常见的磨玻璃结节为例，炎症、结核、出血或肿瘤等异常均有CT影像表现。一部分患者十分担心，频繁跑医院找专家，弄得自己紧张兮兮；也有部分患者一查到自己有肺结节便强烈要求手术“一切了之”。事实上，磨玻璃结节“惰性十足”，倍增之路很漫长。临床上，应在多学科共同探讨后，再决定干预策略，才是比较稳妥的举措。